中国的问题在于“国家”太多了，“市场”太少了;公立医院太强了，民营医院太弱了;在中国，混合体系远没有建立起来。混合体系是中国医改的出路!否则，我们将来一定还会有第N次医改。建立纯而又纯的“公益性”体系既是不可行的，又是不可能的。

为什么中国看病比美国贵得多?

中国卫生健康领域面临的五大挑战

中国的卫生健康领域面临的主要挑战主要有五个：一是人口老龄化。预计到2030年将超过3.4亿人，高达24.4%，到2050年超过4.39亿人，高达33.9%。老年人比例剧增，对一国的医疗卫生体制是个巨大挑战，因为老年人患慢性病的比例远远高于青壮年人，这就是第二个挑战——慢性病负担加重。

三是对长期照护制度需求带来的挑战。慢性病给个人和社会带来巨大影响，有些慢性病会产生并发症，最终造成失能和丧失劳动力，同时还需要长期照护，造成巨大的经济成本。四是检测和医疗服务质量面临挑战，包括服务体系和服务供给，资源分配不均衡等。

这方面的压力很大，主要是卫生管理体制和领导体制问题，进而导致公立医院的医疗服务质量和效率等问题。五是卫生费用将会激增，面临很大压力。城乡医保制度本来就离不开财政转移支付，城镇职工医保虽然每年都有结余，但累计结余还不够支付一年，且在大病保险纷纷铺开之时，基金支付压力可想而知。

进入经济新常态以来，政府部门对医改取向存在的问题有所认识，世行等联合发布的报告就是一个较为明显的代表性研究。例如，报告的一个亮点是提出了改革的“八个推手”，其中第三个是改革公立医院，第七个是鼓励社会力量参与进来，甚至提出“与公立医院公平竞争”的口号，这是很了不得的提法!这两个领域的改革看来是此次改革的重点。

在中国看病到底贵不贵？

中国今年人均GDP达到8000美元，是一个典型的上中等收入国家。

可以从两方面来看待。一是从卫生总费用占GDP比重来看，2014年是3.5万亿元，占GDP比重是5.56%。相对于人均GDP的水平来讲，已经属于“上中等收入”国家的水平，有点“贵”了，但还有一定的上升空间。大家知道，

二是从支出比例结构来看，在3.5万亿元中，政府财政支出1.1万亿，占30%;个人现金支付1.17万亿，占33.2%;余下37%主要是社会医疗保险和其他。从这三部分支出来看，个人现金支付比例显然是太高了，尤其是，与美国相比，在中国看病很“贵”，个人支付比例大大高于美国。1960年美国个人健康总支出是233亿美元，个人自费是129亿美元，患者个人自费部分占比高达55.2%;而2014年个人健康支出总费用上升到2.56万亿美元，但患者看病个人自费部分却下降到3298亿美元，占比仅是12.9%。

对老百姓来讲，个人掏腰包的比例不升反降，比中国低很多，所以，美国人看病是很贵，但只要买保险，个人自费部分就不高。

也就是说，在美国，半个多世纪以来，看病个人自费比例直线下降。另一方面，美国的个人健康总支出占GDP的比例却逐年上升：1960年美国GDP是5264亿美元，个人健康总支出233亿，仅占GDP的4.4%，而2014年美国GDP是17.42万亿美元，个人健康支出是2.56万亿，占比竟高达14.7%，可谓全球最高，但是，

为什么中国人看病的自费比例要高于美国？我个人的看法是，医疗支出结构要多元化，因此，医疗保险制度要多层次才行。

也正是从上述角度出发，为了防止因病致贫，因病返贫，这几年来，中央力推“大病保险”，尽量让患者个人自费部分降下来。那么，目前，中国人主要靠第一支柱基本医疗保险，除此之外，还应该大力发展第二支柱企业补充医疗保险，大力发展第三支柱商业健康保险。实际上，在中国，加上大病保险，它可以成为目前结构的第四个支柱。

“三医联动”，主要矛盾在医院

在医疗、医药与医保的“三医联动”中，所谓“医疗”的主要矛盾在医院。在“三医联动”中，我认为，医保是改革的主要动力，医院是改革的对象，医药处于次要地位，只要医保能够促进和带动医疗改革，医药体制和医药贵的问题就能迎刃而解。所以，三医联动中，医保可以起到切入点的作用。

实际上，美国奥巴马医改就是利用统一采购的谈判优势，可以议价，以确保参保人以最低的价格购买医药。一如前述，中国医疗卫生制度的核心一直是医院，这是几十年来公立医院的地位和作用所决定的，超过50%的卫生支出产生于医院，医院占主导地位，这样的结果必然是过分注重医疗服务的数量，而对服务质量的关注不够，倾向于疾病治疗，不是注重保障人的健康;倾向于住院治疗，而不是注重基层医疗机构的服务。

就是说，医院为中心的体制容易推动“医院GDP”攀升不下，“医院GDP”越大，对医院就越有利，进而就越对“医药GDP”有力，所以，看病不贵就奇怪了呀!而医保的制度偏好正好相反，它追求的是基金的收支平衡，支出约束是医保的天性，

所以，要发挥医保的改革杠杆作用，或说核心作用，这样，解决医疗和医药就有了一个制度的内在动力。此外，医院之间的服务提供呈碎片化，缺乏整合，激励机制不够和不当，效率低下，基层人力资源短缺。

由于医院以公立医院为主导，改革很困难，所以，医保的支出规模越来越大，占医疗卫生支出的比重也越来越大，但同时，医保的发言权重也越来越大。所以，对医疗质量实施监督、建立问责制、实施战略采购、控制费用上涨等，所有这些医改中的重要领域，医保可以发挥一定的杠杆作用，也应该发挥一定的杠杆作用。

我对美国的情况比较了解，我的上述看法，也是受美国医保制度的启发，比如，可以参考美国MHOs(维持健康组织)的三方合作机制的基本精神：在医疗保险公司(美国的医疗保险部门)、医院、患者三者之间形成一个命运共同体，把医保的机制覆盖到三者共同体之中，三者就自然将“控费”和“健康”放在首位，这样，“控费”和“健康”就必然成为三方共同追求的目标。

美国对广大的工作人口没有国家举办的社会医疗保险体系，这个功能完全让给了商业健康保险公司，所以，美国的做法中有一些精髓，或许对我们有启发。美国的社会医疗保险是Medicare，覆盖的只是65岁以上退休人口。它还有一个制度是Medicaid，覆盖是穷人。

让社保制度发挥一定的制约或激励作用，在三医联动中，医保处于关键地位，我强烈建议，三医联动要多看看美国的MHOs的三方合作机制，把患者作为第四方加入进来，在MHOs的基础上，创新一个中国版的MHOs体制。

与美国的三方合作相比，中国多了一个医药方，等于是四方，这是中国特色!所以，与其说是“三医联动”，不如改为“四方联动”。把患者加进去之后，会推动改革进程，患者“用脚投票”将构成推动医院改革的关键环节。医院为中心改为以人为中心，在这个转变过程中，中间有个杠杆，这个杠杆就是医保制度，它可以作为一个切入点。

世行等机构研究报告提出的八个改革推手，其中第一个就是“以人为中心的一体化服务提供模式”(PCIC)，而不是以医院为中心，这是非常有意义的。也就是说，以人为中心的一体化服务提供模式是围绕个人和家庭健康需求提供医疗服务，追求的是让投入的资金产生更大的价值，而不是投入的规模本身。

公立医院有竞争对手，服务质量才能真正有所变化

促进和鼓励社会力量参与办医是一项重要改革举措，世行等研究报告中也将这一举措提到很高的位置。问题的关键不仅在于民营医院的数量，更在于民营医院的地位和作用，恰恰在这个问题上，目前各界还没有统一的共识：比如，民营与公立医院是相辅相成的，还是民营只是公立医院的补充?民营是整个医疗卫生体系中的一个组成部分?是可以提供基层卫生服务和二级服务，还是只限于提供高端医院服务?

是只限于农村偏远地区，还是也可以在城市地区提供医疗卫生服务?在很多地方，民营机构成为医保定点机构的条件还不是很明确。其实，这些老问题不应该还在困扰我们。对民营医院，应该张开双臂欢迎他们，给他们国民待遇，降低准入门槛，让他们与公立医院一样享有同样的资源和税收条件，让他们“与公立医院公平竞争”(研究报告语)，让他们成为城乡医疗卫生体系中的主人之一，就是说这个体系里有两个主人，除了公立医院，就是民办医院。

只有民营医院成长起来了，公立医院有了竞争对手，形成一个有效的竞争市场，服务质量和服务价格才能真正有所变化

我们应该认识到，，公立医院成为医疗市场上的一个行为主体，尽管维持公益性不变(其实，有相当一部分民营医院也是非盈利性的)，情况也会有所变化的。

可以说，对待民营医疗卫生机构的态度是一块“试金石”，如同对待民营企业一样，凡是给予国民待遇的地方，民企发展就能生根发芽，地方经济就发达，反之亦反。实现健康中国的国家战略，离不开民营卫生医疗机构的参与。要建立大量基层医疗卫生机构来满足构建“以人为中心的健康服务”网络，只能依靠社会力量和民间资本的推动，这是改革开放几十年的一个重要经验。

中国的问题在于“国家”太多，“市场”太少

说到这里，我觉得我必须要澄清一个重大理论问题。2009年医改以来，“政府主导医疗卫生体系”和“公立医院坚持公益性”的指导思想占主要地位，并用“市场失灵”作为主要理论支撑，认为“医疗是一个严重市场失灵的领域”。这个理论命题很明显是错误的!

大家知道，无论在中国，还是在欧洲，医疗和医生、看病和问诊，早在四五百年之前就出现了，甚至早在现代主权国家出现之前就有了私人医生和私人诊所，有需求有供给，是市场表现最好的领域之一，几百年来，如果没有市场，医生和诊所就不可能延续到现在;明年是李时珍诞辰500周年，他父亲就是民间医生，李时珍是当了几年的太医，他们几代人都是走市场，《本草纲目》也是因为有了市场才流芳百世。

国家介入医疗、强制性的社会医疗保险制度的出现，只是130年以前在德国才开始有的。在信息经济学那里，只不过由于医疗技术的原因，医疗健康保险存在着严重的信息不对称，因为患者不是专家，医生的道德风险的识别成本很高而已，但是，医疗的效果是最直观的，患者是最容易判断的，于是就有了供给和需求，所以“医疗市场”是最发达的，医生从业人员的数量和交易数量是最多的，是最市场化的，其市场化程度甚至与养老金市场并驾齐驱，但其历史之悠久，影响之广泛，却远不是“养老金市场”所能比拟的。

在社会保险里，失业保险是最不能市场化的，工伤保险、生育保险等也比医疗市场化程度低多了，他们才是市场最失灵的，有谁看见地球上有失业保险的市场?工伤保险的提供商也不多呀!起码其保险市场规模小多了!因此，这些保险才需要国家介入进来，甚至国家亲自举办。而医疗保险与养老保险一样，是市场最不失灵的。

例如，美国所有的就业人口或称工作人口的医疗保险，全部都来自商业健康保险公司，而不是来自国家!奥巴马竞选时主张医改，但上台第一年就在华盛顿遭遇到了游行示威，老百姓反对医改，他们认为现行的医疗保险公司提供健康服务的购买商业保险公司的模式挺好的，无需奥巴马多此一举。

英国为代表的欧洲大陆国家实施的全民医疗保险制度战后以来困难重重，世人皆知，于是才有了风起云涌的改革。如果不改革，国家就要拖垮了。所以，“最后搞垮国家”的是市场体系，还是国家垄断?在医改的这个世界上，纯粹的国家体系没有了，纯粹的市场体系也没有了，各国都是不同程度的混合体系，既有国家，也有市场。

中国的问题在于“国家”太多了，“市场”太少了;公立医院太强了，民营医院太弱了;在中国，混合体系远没有建立起来。混合体系是中国医改的出路!否则，我们将来一定还会有第N次医改。建立纯而又纯的“公益性”体系既是不可行的，又是不可能的。

(本文作者介绍：中国社会科学院拉丁美洲研究所所长，中国社会科学院世界社保研究中心主任。)